A korai táplálkozás hatása a csecsemő-és gyermekkori atópiás megbetegedések kialakulására

Az anyai diéta, a szoptatás, a hidrolizált tápszerek, és a kiegészítő táplálékok bevezetése időpontjának szerepe

Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary Restriction, Breastfeeding, Timing of Introduction of Complementary Foods, and Hydrolyzed Formulas

Frank R. Greer, MD, Scott H. Sicherer, MD, A. Wesley Burks, MD and the Committee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/121/1/183

Bevezetés

Az elmúlt néhány évtizedben drasztikusan megnőtt az atópiás betegségek előfordulása. A 4 év alatti gyermekek körében az aszthma előfordulása 160%-kal nőtt, az atópiás dermatitisz pedig 2-3-szorosára.¹ Az elmúlt évtizedben a földimogyoró allergiások száma megduplázódott. (USA)² Emiatt az allergia egyre növekvő problémaként jelentkezik.

Felismerték, hogy a korai gyermekkori történések, mint például a táplálkozás, valószínűleg fontossággal bírnak a későbbi gyermekkori illetve felnőttkori betegségek kialakulása szempontjából. Ez a klinikai beszámoló áttekinti a várandósság és szoptatás alatti illetve az első életév során kínálkozó táplálkozási lehetőségeket, amelyek hatással lehetnek az atópiás betegségek kialakulására. Bár az atópiás betegségeknek nyilvánvaló genetikai alapjuk van, a környezeti tényezők, mint például a korai csecsemőtáplálás jelentős hatással lehetnek a kialakulásukra, és ilyen módon lehetőséget kínálnak a betegség fellépésének elkerülésére vagy késleltetésére.

Ez a jelentés az Amerika Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) korábbi, a hypoallergén tápszerek használatáról szóló állásfoglalásának³ helyébe lép, amely ideiglenes javaslatokat tartalmazott arra vonatkozóan is, hogy milyen táplálkozási irányelveket érdemes követni az atópiás betegségek megelőzésére.

Definíciók

A beszámolóban a következő definíciókat használták.

Allergia

Túlérzékenységi reakció, amit immunológiai mechanizmusok indítanak el.

Atópia

Egy személy vagy család azon hajlama, hogy kis-dózisú allergénekre immunglobulin E (IgE) termelésével reagál, amit pozitív bőrpróba is megerősít.

Atópiás betegség

Atópiával jellemzett klinikai megbetegedés, többnyire atópiás dermatitiszre, aszthmára, allergiás rhinitiszre és táplálékallergiára vonatkozik.

Atópiás dermatitisz (ekcéma)

Viszketéssel járó, krónikus, gyulladásos bőrbetegség, amely általában a korai gyermekkorban jelenik meg, és gyakran az egyéni vagy a családi anamnézisben más atópiás betegségekkel jár együtt.

Aszthma

Allergiás reakció a bronchusokban, amelyet a légzésfunkció spontán vagy bronchodilatátorok hatására történő (spirometriával mért) változása igazol.

Tehéntejallergia

Immunológiai túlérzékenységi reakció a tehéntejre, amely IgE közvetítette és nem-IgE közvetítette allergiás reakciókat foglal magába.

Táplálékallergia

Immunológiai túlérzékenységi reakció bármely ételre, amely IgE közvetítette és nem-IgE közvetítette allergiás reakciókat foglal magába.

Hipoallergén

Csökkent allergenitású vagy csökkent képeségű, hogy IgE választ vagy IgE-közvetített reakciókat váltson ki.

Allergia szempontjából magas kockázatú csecsemők

Olyan csecsemők, akiknek legalább egy elsőfokú rokonuk (szülő vagy testvér) szenved dokumentált allergiás megbetegedésben.

A következő definíciók különböző ipari forrásokból valók

Részlegesen hidrolizált tápszer

Csökkentett méretű oligopeptideket tartalmaz, amelyek molekulasúlya általéban kisebb, mint 5000 D.

Extenzíven (erősen, nagyfokban) hidrolizált tápszer

Csak peptideket tartalmaz, amelyek molekulasúlya 3000 D alatt van.

Szabad aminosav-alapú tápszer

Peptidmentes tápszer, amely esszenciális és nem-esszenciális aminosavak keverékét tartalmazza.

Diéta a várandósság és a szoptatás alatt

A várandósság alatti táplálkozás az, ami legkorábban hatást gyakorolhat a csecsemőkori atópiás betegségre. Mindamelett, az elvégzett tanulmányok általánosságban nem erősítették meg, hogy a várandósság alatti anyai diéta (a tehéntej és a tojás kiiktatása az étrendből) védő hatású lenne a csecsemőkori atópiás betegségekkel szemben (Cochrane Review, 2006).^5-10 Bár korábban az AAP javasolta, hogy a várandós anyák kerüljék a földimogyoró fogyasztását^3,11, egy friss tanulmány úgy találta, hogy nincs összefüggés az anyai földimogyoró fogyasztás és a gyermekkori földimogyoró allergia között.¹²

Korábban az AAP javasolta, hogy a magas kockázatú csecsemők esetében a szoptató anya tartózkodjon a földimogyoró és a diófélék (dió, kesudió, pekandió, mandula stb.) fogyasztásától, és hogy fontolja meg a tojás, tehéntej és hal kiiktatását az étrendjéből, amíg szoptat.^3,11 A táplálékból származó allergének – többek között a földimogyoró, tehéntej és tojás – kimutathatók az anyatejben.^13-15 Két tanulmány arra az eredményre jutott, hogy az atópiás dermatitisz megelőzhető a csecsemőnél abban az esetben, ha az édesanya nem fogyaszt tejet, tojást és halat a szoptatás alatt.^16,17 Más tanulmányok nem mutattak ki ilyen összefüggést.^8,18,19 Egy 2003-as tanulmány nem talált összefüggést a szoptatás és a földimogyoró allergia között, és a szoptatás alatti földimogyoró fogyasztás tekintetében nem volt különbség azok között az anyák között, akiknek földimogyoró-allergiás lett a gyermekük, és akiknek nem.¹²

Az anyatejben lévő táplálékallergének interakcióba léphetnek a nyálkahártyákhoz kapcsolódó immunrendszerrel²⁰, és immunreakciókat indíthatnak el azoknál a csecsemőknél, akik ismert, klinikai táplálékallergiában szenvednek. Ritkán, tehéntejfehérjére kialakuló anafilaxiás reakció is előfordulhat, kizárólagosan szoptatott csecsemőnél is.²¹

Nagyszámú tanulmány eredményei alapján – amelyek közül nem mindegyik randomizált és nem mindegyikben diétáztak az anyák a szoptatás időszakában – azt találták, hogy az esetek döntő többségében nem mutatták ki, hogy az anyai táplálkozás befolyással lenne a baba allergiájára, különösen, ha négy éves koron túl is utánkövették; és emiatt nemrégiben egy, a tanulmányokat átvizsgáló kutatócsoport arra a következtetésre jutott, hogy nincs meggyőző bizonyíték arra nézve, hogy a laktáció időszakában folytatott anyai diéta hosszú távon megelőző hatású lenne a gyermekkori atópiás megbetegedésekkel szemben.²²

Egy 2006-os Cochrane Review szintén arra a következtetésre jutott, hogy elégtelenek a bizonyítékok arra nézve, hogy a laktáció időszakában az allergének elkerülése jótékony hatású lenne a szoptatott csecsemőre az atópiás betegségek elkerülése szempontjából, kivéve az atópiás dermatitiszt.⁵

Mivel az eddig publikált kutatásoknak metodológiai hiányosságaik vannak, több adatra van szükség annak eldöntésére, hogy a szoptatás alatti diéta megelőző hatású-e a csecsemőkori atópiás dermatitisszel szemben.⁵

Az anyatej és a kizárólagos szoptatás hatása az atópiás betegségek kialakulására

Az 1930-as évektől kezdve sok tanulmány vizsgálta a szoptatás jótékony hatását az atópiás megbetegedésekkel kapcsolatban. Általánosságban elmondható, hogy ezek nem randomizált, retrospektív vagy megfigyeléses vizsgálatok voltak, és ilyen módon nem meggyőzőek. Természetesen a szoptatást nem lehet igazán randomizálni, ami ilyen módon mindig zavaró tényező ezekben a tanulmányokban. Éppen ezért indítványozta Kramer²³, hogy azoknak a tanulmányoknak a tervezésekor, amelyek a szoptatás és az atópiás betegségek összefüggéseit vizsgálják, alkalmazzanak 12 kritériumot. Ezek között van például, hogy ne hagyatkozzanak az anyai emlékekre a szoptatással kapcsolatban, a kizárólagos szoptatás megfelelő időtartama, az atópiás betegségekre vonatkozó szigorú diagnosztikus feltételek, a magas kockázatú gyermekek vizsgálata és megfelelő statisztikai teljesítmény. Sajnos, mind a mai napig egyetlen tanulmány sem teljesítette az összes kritériumot.

Atópiás dermatitisz

Egy 2001-es meta-analízis, amely 18 prospektív tanulmányt vizsgált, az atópiás dermatitisz előfordulását hasonlította össze szoptatott és tehéntejalapú tápszerrel táplált csecsemők között.²⁴ Mindent összevetve úgy találták, hogy a 3 hónapig tartó kizárólagos szoptatásnak védő hatása van (OR: 0,68; 95% CI: 0,52-0,88), és az allergiás családi anamnézisű csecsemőknél erősebb hatást mutattak ki (OR: 0,58; 95%CI: 0,4-0,92). A szoptatásnak nem volt védő hatása azoknál a csecsemőknél, akik nem tartoztak az allergia szempontjából magas kockázatú csoportba (OR: 1.43; 95% CI: 0.72–2.86).

Egy 2005-ös svéd tanulmányban25 azt találták, hogy a ≤ 4 hónapig tartó kizárólagos szoptatásnak nincs hatása az atópiás dermatitisz előfordulására az első életévben függetlenül attól, hogy a családi anamnézis pozitív vagy negatív volt.

Egy másik, szintén 2005-ös svéd tanulmány²⁶ viszont arra az eredményre jutott, hogy a több mint 4 hónapig tartó kizárólagos szoptatás csökkentette az az atópiás dermatitisz kockázatát 4 éves korban pozitív és negatív családi anamnézis esetén egyaránt (OR: 0.78; 95% CI: 0.63–0.96).
Egy másik áttekintő tanulmányban²⁷, amelyben nem vizsgálták a szülőket az allergia rizikó szempontjából, úgy találták, hogy a három hónapon túli kizárólagos szoptatásnak nincs (plusz) védő hatása az atópiás dermatitisz előfordulására.

A Német Csecsemőtáplálási Intervenciós Program^28-30 kapcsán egy sor beszámoló szintén úgy találta, hogy a szoptatás csökkenti az atópiás dermatitisz előfordulását – a meta-analízis²⁴ eredményeit támogatva ezzel. Ennek a programnak az intervenciós ágában végeztek egy három éves longitudinális, prospektív vizsgálatot, amelyben 1834 magas kockázatú csecsemő vett részt, akiket 14 napos koruk előtt vontak be a vizsgálatba. A felvételkor valamennyiüket kizárólag szoptatták, és soha nem kaptak tápszert. A csecsemőket véletlenszerűen négy csoportba sorolták annak megfelelően, hogy ha tápszerkiegészítésre kerül sor, akkor 3 hidrolizált (2 extenzíven és 1 részlegesen) és 1 tehéntejalapú tápszer közül melyiket fogják kapni. 889 anya kizárólagosan szoptatott 4 hónapig, és egyáltalán nem használt tápszert, 945 csecsemőnél vezették be a véletlenszerűen kiválasztott tápszert 4 hónapos kor előtt. Közülük 689 hidrolizált tápszert kapott, 256 pedig tehéntejalapú tápszert. Az atópiás dermatitisz előfordulása az egyéveskori vizsgálatkor a következő volt:^28-30

• kizárólagosan szoptatottak között: 9,5%;
• szoptatott és hidrolizált tápszert kapók között: 9,8%;
• szoptatott és tehéntejalapú tápszert kapók között: 14,8%

Így a kizárólagos szoptatás és a hidrolizált tápszerrel való pótlás előnyösebb volt, mint a tehéntejalapú tápszerrel való pótlás; bár a hidrolizált tápszerrel való pótlás nem jelentett előnyt (??) a kizárólagos szoptatással szemben. Mindkét csoportban egyharmaddal kevesebb volt az atópiás dermatitisz előfordulása a tehéntejalapú tápszerrel pótoltakhoz képest. Ez azt jelenti, hogy a kizárólagos szoptatás illetve a hidrolizált tápszerrel való pótlás kevés volt ahhoz, hogy megakadályozza az esetek többségét.

A szoptatás előnyei kevésbé világosak akkor, ha a magas kockázatú csecsemők nincsenek kiválogatva. A német vizsgálatnak a nem-intervenciós ágában az anyák – akik mesterségesen táplálták vagy tápszerrel pótolták a csecsemőjüket – szabadon választhattak a tehéntejalapú és a hidrolizált tápszerek közül. Itt nem volt különbség az atópiás dermatitisz előfordulási arányában a három csoport között (kizárólagosan szoptatott; tehéntejalapú tápszerrel táplált kizárólag vagy szoptatás mellett; hidrolizált tápszerrel táplált kizárólag vagy szoptatás mellett). A hatás hiányát reverz okozatra vezették vissza: azok az anyák, akik tudták, hogy a kisbabájuk allergiára hajlamos, nagyobb valószínűséggel nemcsak hogy szoptattak, de hosszabb ideig is szoptattak. Vagy ha nem szoptattak ill. pótlást adtak, nagyobb valószínűséggel választották a hidrolizált tápszert. Ez a reverz okozati hatás magyarázza, hogy egyes tanulmányok miért jutnak arra az eredményre, hogy a szoptatott kisbabáknál nagyobb az atópiás dermatitisz előfordulási aránya.^31-33

Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a magas kockázatú csecsemők esetében bizonyíték van arra nézve, hogy a legalább 4 hónapig tartó kizárólagos szoptatás ill. a hidrolizált tápszerrel való pótlás csökkenti az atópiás dermatitisz előfordulását összehasonlítva a standard tehéntejalapú tápszerrel való pótlással.

A jelen pillanatban rendelkezésre álló kutatási eredmények fényében ugyanez kevésbé igaz azokra a csecsemőkre, akik nem tartoznak az atópia szempontjából magas kockázatú csoportba, és úgy tűnik, hogy a 3-4 hónapon túli kizárólagos szoptatás nem jár további előnyökkel az atópiás dermatitisz kialakulása szempontjából.²⁷

Aszthma

Az anyatejnek az aszthma kialakulásáva szembeni védő hatásával kapcsolatos bizonyítékok vitatottabbak. Egy 12 tanulmány alapján készült 2001-es meta-analízis azt találta, hogy a legalább 3 hónapig tartó kizárólagos szoptatás védő hatású az aszthma kialakulásával szemben 2 és 5 éves kor között (OR: 0,70; 95%CI:0,60-0,81).³⁴ A szoptatás hatása még kifejezettebb volt, ha a vizsgálatot az atópiás anamnézisű családokra korlátozták (OR: 0,52; 95%CI: 0,35-0,79). Viszont a nem atópiás családoknál nem találtak jótékony hatást (OR: 0,99; 95%CI: 0,48-2,03).³⁴

Két másik tanulmány^35,36, amit nem vontak bele ebbe a meta-analízisbe, ugyanezt találta.

Ugyanakkor egy 2002-es Cochrane Review arra az eredményre jutott, hogy a 3 hónapon túli kizárólagos szoptatásnak nincs előnye az aszthma előfordulása szempontjából akkor, ha nem vizsgálják az atópiás anamnézist (vagyis nem válogatnak előre).²⁷

Két másik tanulmány pontosabban definiálta az aszthmát^37,38 és elkülönítette a fiatalabb gyermekeknél előforduló, vírusfertőzéshez kapcsolódó, nehézlégzéssel járó bronchitist az idősebb gyermekeknél előforduló allergiás aszthmától, amit légzésfunkciós eltérések jellemeznek.

Az első tanulmányban 1246 tucsoni (Arizona) gyermeket követtek születésüktől 13 éves korukig³⁷, és úgy találták, hogy az atópiás betegségben szenvedő gyermekek szoptatása és a 13 éves korban meglévő aszthma közötti összefüggés azon múlik, hogy az anya aszthmás-e. Azok a gyerekek, akiknek az anyja aszthmás volt, nagyobb valószínűséggel lettek aszthmásak 13 éves korukra, ha ≥ négy hónapig kizárólag szoptatták őket (OR: 8,7; 95%CI: 3,4-22,2). Amikor az atópiás betegségben szenvedő csecsemőket asztmás édesanyjuk bármennyi ideig kizárólag szoptatta (akár rövidebb, akár hosszabb ideig, mint 4 hónap), a 6 és 13 éves kor között kialakuló aszthma kockázata szintén nagyobb volt (OR: 5,7; 95%CI: 2,3-14,1).

Azok között a szoptatott gyerekek között, akiknek az édesanyja nem volt aszthmás, nem volt kockázatnövekedés az aszthma előfordulása szempontjából.

Ugynakkor ugyanebben a tanulmányban kimutatták, hogy az első 2 évben a kizárólagosan szoptatott gyerekek között szignifikánsan alacsonyabb arányban fordult elő visszatérő nehézlégzés (OR: 0,45; 95%CI:0,2-0,9). Ez az eredmény hasonló ahhoz, amit egy ausztrál kutatás hozott ki nemrégiben.³⁵

A másik tanulmány egy hosszú, longitudinális új-zélandi vizsgálat.38 Itt 1037 gyermeket követtek 3-tól 26 éves korig (nem válogatták őket atópia szempontjából). 504 csecsemőt szoptattak legalább 4 hétig, és 533-at tápszerrel tápláltak születésüktől vagy kevesebb, mint 4 hétig szoptattak. A több mint 4 hétig való szoptatás szignifikánsan növelte az aszthma kialakulásának kockázatát 9 éves korban (OR: 2,40, 95%CI: 1,36-4,6) és 21 éves korban (OR: 1,83, 95%CI: 1,35-2,47). Ez a megnövekedett kockázat nem volt összefüggésben az anyai aszthmával. A tanulmányt kritizálták a szoptatás retrospektív meghatározása miatt és az atópia öröklődés²² nem világos meghatározásai miatt. Nem volt bizonyíték a szoptatás dózisfüggő hatására sem.

Összefoglalva: jelen pillanatban nem tudjuk levonni azt a következtetést, hogy a kizárólagos szoptatás hosszú távon (> 6 éves kor) védi az atópiás megbetegedés szempontjából magas kockázatú csecsemőt az aszthma kialakulásától, sőt káros hatása lehet.^37,38 Másrészről viszont úgy tűnik, hogy a szoptatás csökkenti a légúti fertőzésekkel összefüggő nehézlégzéses epizódok számát fiatalabb gyermekeknél (<4 év).^35,36

Táplálékallergia

A táplálékallergia – az atópiás dermatitiszhez és az aszthmához hasonlóan – gyakrabban fordul elő olyan csecsemőknél, akiknek a családi anamnézisében atópiás betegség szerepel. Egy prospektív vizsgálatban úgy találták, hogy az atópiás családba születő gyermekek 25%-nál alakul ki ételallergia valamikor születésük és 7 éves koruk között.³⁹ Mivel mind az atópiás dermatitisz mind az aszthma szorosan összefügg a táplálékallergia kialakulásával, nem könnyű megállapítani a szoptatás hatását a táplálékallergia kialakulására.

Ahogy fentebb említettük, nem valószínű, hogy a várandósság és szoptatás alatti anyai táplálkozás lényegesen hozzájárulna a táplálékallergia kialakulásához a csecsemőnél, bár sok táplálékallergén megtalálható az anyatejben. Elméletben az anyatejnek gátolnia kellene a táplálékallergének felszívódását; de a prospektív kutatások nem mutatták ki, hogy az anyatejben lévő specifikus tehéntejellenes antitestek védő hatásúak lennének a csecsemő szenzitizációja ellen.⁴⁰

A szoptatás és bizonyos ételekre való allergia összefüggéseit kevés kutatás vizsgálta, és az eredményeket nagyban befolyásolták más tényezők, mint például a kizárólagos szoptatás időtartama és a kizárólagosság mértéke.

Az egyik áttekintő vizsgálatban azt találták, hogy az atópiás betegségekre magas kockázatú csecsemők 4 hónapig tartó kizárólagos szoptatása esetén kisebb arányú a tehéntejallergia előfordulása 18 hónapos korig.²²

Egy Cochrane Review (amelyik 1 kettős vak vizsgálatot tartalmazott), arra az eredményre jutott, hogy a legalább 4 hónapig tartó kizárólagos szoptatás nem véd a táplálékallergia ellen egyéves korban.²⁷

Összefoglalva elmondhatjuk, hogy ezidő szerint nem tudunk határozott következtetést levonni arra vonatkozóan, hogy mi a szoptatás szerepe a táplálékallergia megelőzésében vagy késleltetésében.

A hidrolizált tápszerek szerepe az atópiás betegségek kialakulásában

A részlegesen és extenzíven hidrolizált tápszerek szerepét az atópiás betegségek megelőzésében kiterjedten vizsgálták az elmúlt 15 évben. A legtöbb tanulmányban magas kockázatú csecsemőket vizsgáltak.

A közel 100 tanulmányból, amelyek a hidrolizált tápszerek szerepét firtatták az atópiás betegségek megelőzésében, csak 14 olyan van, amelyik teljesítette egy 2006-os Cochrane Review⁴¹ kritériumait; ezek randomizált vagy kvázi-randomizált vizsgálatok, amelyek a részlegesen vagy extenzíven hidrolizált tápszereket hasonlították össze az anyatejjel vagy egy adaptált tehéntejalapú tápszerrel érett csecsemőknél.^42-55

Nincsen olyan hosszútávú vizsgálat, amelyik a részlegesen vagy extenzíven hidrolizált tápszereket hasonlította volna össze a kizárólagos szoptatással. Így nincs arra vonatkozó bizonyíték, hogy ezeknek a tápszereknek a használata bármivel is előnyösebb lenne, mint az anyatej az atópiás betegségek megelőzésében.

Három tanulmány, amelyben összesen 251 magas kockázatú csecsemő vett részt, vizsgálta a részlegesen hidrolizált tápszer hatását bármilyen allergia előfordulására a tehéntejalapú tápszerhez viszonyítva.^49,51,52 Két tanulmány^51,52 nem talált szignifikáns különbséget, a harmadik pedig úgy találta, hogy a részlegesen hidrolizált tápszer lényegesen csökkentette az allergia előfordulását a tehéntejalapú tápszerhez képest (OR: 0,45; 95%CI: 0,22-094).49

További három tanulmány^53-55 vizsgálta az extenzíven hidrolizált tápszer hosszú távú adásának hatását a részlegesen hidrolizált tápszerrel összehasonlítva 411 magas kockázatú csecsemőnél. Ezek közül egyik sem talált szignifikáns különbséget a két csoport között az atópiás dermatitisz előfordulása szempontjából. Két tanulmány^53,55 az atópiás megbetegedés más megnyilvánulásait is vizsgálta, és úgy találta, hogy sem a táplálékallergia, sem a tehéntejallergia, sem az aszthma előfordulásában nem volt szignifikáns különbség a kétféle hidrolizált tápszert fogyasztó csoport között.

Német Csecsemőtáplálási Intervenciós Program³⁰: 945 magas kockázatú csecsemő, akiket kezdetben szoptattak, longitudinális, prospektív vizsgálat 12 hónapos korig. Legtöbbjüknél 4 hetes kor előtt bevezették a randomizált módon kiválasztott tápszert: 3 -féle hidrolizált és 1 tehéntejalapú tápszer közül.

A 3 hidrolizált tápszer közül:

• 1 részben hidrolizált savóalapú tápszer
• 1 extenzíven hidrolizált savóalapú tápszer
• 1 extenzíven hidrolizált kazeinalapú tápszer

volt.

Az atópiás dermatitisz előfordulása szignifikánsan kevesebb volt azoknál, akik az extenzíven hidrolizált kazeinalapú tápszert fogyasztották (OR: 0.42; 95% CI: 0.22–0.79; P < .007) és azoknál, akik a részlegesen hidrolizált savóalapú tápszert fogyasztották (OR: 0.56; 95% CI: 0.32–0.99; P < .046), de akik az extenzíven hidrolizált savóalapú tápszert ették, azoknál nem (OR: 0.81; 95% CI: 0.48–1.4; P < .44) összehasonlítva a tehéntejalapú tápszert fogyasztókkal.

Mindamelett, ha összességében vizsgáljuk a háromféle hidrolizált tápszer allergiás betegségek (atópiás dermatitisz, csalánkiütés és táplálékallergia) megelőzésében játszott szerepét a tehéntejalapú tápszerrel összehasonlítva, akkor az eredmények kevésbé lenyűgözőek (extezíven hidrolizált savóalapú: OR: 0.86; 95% CI: 0.52–1.4; részlegesen hidrolizált savóalapú: OR: 0.65; 95% CI: 0.38–1.1; és extenzíven hidrolizált kazeinalapú: OR: 0.51; 95% CI: 0.28–0.92; P < .025)

Ez a vizsgálat tehát azt mutatja, hogy a különböző hidrolizátumoknak különböző hatásai vannak az atópiás betegségre, és hogy az extenzíven hidrolizált kazeinalapú tápszer előnyösebb lehet.

Ugyanakkor – ahogy a tanulmányból is látszik – nehéz kimutatni, hogy a részlegesen hidrolizált tápszereknek túl nagy hatása lenne az atópiás betegségek csökkentésében (akár kizárólagos tápszeres, akár kevert táplálás történik) még magas kockázatú csecsemőknél is.Amennyiben tehéntejallergia is előfordult egy csecsemőnél, részlegesen hidrolizált tápszer adása ellenjavallt, mivel az potenciálisan allergén tehéntej peptideket tartalmaz.

Több tanulmányra van szükség ahhoz, hogy kiderüljön, van-e bármelyik hidrolizált tápszernek bármilyen hatása az atópiás betegségek előfordulására a későbbi gyermek- vagy tinédzserkorban, és hogy a korai gyermekkorban tapasztalt mérsékelt hatás megerősíthető-e vagy igazolható-e. Ezeknek a tanulmányoknak költség/haszon számításokat is tartalmazniuk kell a drágább hidrolizált tápszerek használatával kapcsolatban. Megjegyzendő ugyanis, hogy ezeknek a tápszereknek a potenciális jótékony hatása csak magas kockázatú csecsemőkön igazolt, ezért további tanulmányok kellenek nem-válogatott vagy alacsony kockázatú csecsemőkön is.

Az aminosav alapú tápszereket nem vizsgálták az atópiás betegségek megelőzése szempontjából. Másrészről viszont hosszú ideje használnak szójaalapú tápszereket atópiás csecsemőknél. Egy nemrégiben, 5 randomizált és kvázi-randomizált vizsgálat alapján készült meta-analízis szerzői arra a következtetésre jutottak, hogy nem ajánlott szója-tápszereket adni atópia megelőzésre magas kockázatú csecsemőknek.⁵⁶

A kiegészítő táplálékok bevezetésének szerepe az atópiás betegségek kialakulásában

Sok tanulmány vizsgálta a szoptatás tartamát és annak hatását az atópiás betegségekre. Viszont kevés olyan tanulmány van, amely a szilárd ételek bevezetésének időpontját mint független kockázati tényezőt vizsgálta volna szoptatott és tápszerrel táplált csecsemők esetében. Az Európai Allergológiai és Klinikai Immunológia Akadémia egy szakértő csoportja a szilárd táplálékok bevezetésének 4-6 hónapos korig való késleltetését javasolta szoptatott és tápszerrel táplált csecsemők esetében egyaránt.²² Az AAP szintén a szilárd ételek bevezetésének késleltetését javasolta 4-6 hónapos korig, és a tehéntej bevezetésének elhalasztását 12 hónapos kor utánra. Ennek a cikknek a megjelenése előtt az AAP javasolta, hogy az atópia szempontjából magas kockázatú csecsemőknél kerüljék a tojás adását 2 éves korig, és a földimogyoró, a diófélék és hal fogyasztását 3 éves korig. Ezek az ajánlások néhány, különböző korlátokkal rendelkező tanulmány eredményein alapultak.^{39, 57-59} Három újabb tanulmány kevert eredményeket hozott ki a szilárd ételek bevezetésének ideje és a gyermekkori atópiás megbetegedések vonatkozásában.^60-62

Egy prospektív (nem randomizált) vizsgálatban, ahol nagy kockázatú csecsemőket vizsgáltak, úgy találták, hogy egyéves korban kevesebb táplálékallergia fordult elő, ha a szilárd ételeket 6 hónapos korban vezették be, mint akkor, ha 3 hónapos korban kezdték a hozzátáplálást.⁵⁷ Viszont egy 5 éves követéses vizsgálatban nem találtak különbséget az atópiás dermatitisz és a táplálékallergia előfordulásában.⁵⁷

Egy másik prospektív vizsgálatban, amibe 1210 csecsemőt – akiket nem válogattak az atópia kockázatuk szempontjából – vontak be születésükkor, azt találták, hogy 2-4 éves koruk között több atópiás dermatitiszes, de nem aszthmás volt azok között, akik 4 hónapos koruk előtt 4 vagy több szilárd ételt kaptak azokhoz képest, akik 4 hónapos koruk előtt nem kaptak szilárd ételeket.⁵⁸ Ez a különbség megmaradt egy 10 éves utánkövetéses vizsgálat során is, amelyben az eredeti gyerekek 85%-át vizsgálták.⁵⁹

Egy 257 koraszülött (34,4 hét gesztációs kor; 2,3-2,4 kg születési súly) csecsemőt vizsgáló tanulmányban azt találták, hogy a terminustól számított 17 hét előtt 4 vagy több szilárd étel bevezetése magasabb kockázattal járt az atópiás dermatitisz szempontjából (bőrteszttel nem megerősített) a terminustól számított 12 hónapos korban, mint a 4-nél kevesebb szilárd étel bevezetése (OR: 3.49; 95% CI: 1.51–8.05).60 Ugyanebben a tanulmányban arra az eredményre jutottak, hogy a szilárd ételek bevezetése10 hetes kor előtt vagy valamelyik szülő atópiás betegsége növeli az atópiás dermatitisz kockázatát a csecsemőnél (OR: 2.94; 95% CI: 1.57–5.52).

Egy még frissebb prospektív, longitudinális kohorsz vizsgálatban, ahol az atópiás dermatitiszt bőrteszttel is megerősítették, 642 csecsemőt követtek 5,5 éves korukig.⁶¹ A szilárd ételek bevezetését gondosan dokumentálták az első életévben. A legtöbb gyereknek legalább az egyik szülője pozitív bőrpróbával rendelkezett. A rizspehely bevezetésének medián értéke 3 hónapos kor, a tehéntejé 6 hónapos kor volt, a tojásé pedig 8 hónapos kor. A szilárd ételek későbbi bevezetése nem volt hatással az aszthma vagy az atópiás dermatitisz előfordulására, bár az atópiás dermatitisz kockázata nőtt, ha a tojást (OR: 1.6; 95% CI: 1.1–2.4) vagy a tejet (OR: 1.7; 95% CI: 1.1–2.5) későn (6-8 hónap) vezették be, mint ha korábban.⁶¹

Végül, egy folyamatban lévő, prospektív kohorsz vizsgálat⁶², amelyben 2612 kockázatnélküli csecsemőt vizsgálnak, nem talált igazolást arra, hogy érdemes lenne 6 hónapos koron túlra tolni a szilárd ételek bevezetését az atópiás betegségek megelőzése céljából. Ugyanakkor ugyanebben a tanulmányban kevésbé világos a szilárd ételek bevezetésének 4 hónapos koron túlra halasztásának hatása.

Egy másik tanulmány egyenesen azt állítja, hogy azok a gyerekek, akiknél 6 hónapos kor előtt bevezetik a gabonapelyheket az étrendjükbe, védettek a búza-specifikus IgE kialakulása ellen (szemben azokkal, akiknél 6 hónapos kor után vezetik be gabonapelyheket).⁶³

Összefoglalva, ezeknek az ellentmondó tanulmányoknak az eredményei nem teszik lehetővé, hogy azt a következtetést vonjuk le, miszerint szoros összefüggés van a szilárd ételek bevezetésének időpontja és az atópiás megbetegedések kialakulása között. Ez súlyos kérdéseket vet fel azzal kapcsolatban, hogy van-e értelme halogatni az erősen allergénnek ismert élelmiszerek (tehéntej, hal, tojás, földimogyoró tartamú ételek) bevezetését 4-6 hónapos koron túl – ehhez több vizsgálatra van szükség.

Összefoglalás

Nyilvánvaló, hogy a nem megfelelően megtervezett tanulmányok és/vagy a hiányos adatok korlátozzák annak lehetőségét, hogy határozott következtetéseket vonjunk le az atópia diéta segítségével történő megelőzésének bizonyos aspektusaival kapcsolatban. Néhány esetben, amelyekkel kapcsolatban elégtelenek a kutatási eredmények (a várandósság és a szoptatás alatt folytatott diéta hatása, bizonyos kiegészítő élelmiszerek bevezetésének időzítése), a bizonyított hatékonyság hiánya nem jelenti azt, hogy az elképzelés megdőlt. Sőt, inkább arról van szó, hogy több tanulmányra lenne szükség az atópia szempontjából pozitív vagy negatív hatások meghatározására. A következő megállapítások az eddigi kutatások eredményeit foglalják össze, amelyek korrekt értelmezése csak a fenti korlátok figyelembevételével lehetséges.

1. Jelen pillanatban nincs bizonyíték arra, hogy a várandósság alatti diétának jelentős szerepe lenne az atópiás betegségek kialakulásának megelőzésében a csecsemőnél. Hasonlóan, a szoptatás alatti diéta nem előzi meg az atópiás betegségeket a kisbabánál – ez alól lehetséges kivétel az atópiás ekcéma, de további vizsgálatok szükségesek ezen következtetések megalapozottságának igazolásához.
2. Bizonyított, hogy az atópia szempontjából magas kockázatú csecsemőknél a legalább négy hónapig tartó kizárólagos szoptatás csökkenti az atópiás dermatitisz és a tehéntejallergia előfordulását az első 2 évben – összehasonlítva az intakt tehéntejfehérjét tartalmazó, tehéntejalapú tápszerrel tápláltakkal.
3. Bizonyított, hogy a legalább 3 hónapig tartó kizárólagos szoptatás védő hatású a nehézlégzés (aszthmatikus légzés) ellen az élet korai szakaszában. Ugyanakkor a magas kockázatú csecsemők esetében nincs meggyőző bizonyíték arra nézve, hogy a kizárólagos szoptatás véd az aszthma kialakulása ellen 6 éves koron túl.
4. Mérsékelt erősségű bizonyítékok vannak arra nézve, hogy azoknál a magas kockázatú csecsemőknél, akiket nem kizárólag szoptatnak az első 4-6 hónapban (azaz az anyatej mellett tápszerkiegészítést kapnak) illetve akiket kizárólag tápszerrel táplálnak, az atópiás dermatitisz kialakulása késleltethető vagy kivédhető a korai gyermekkorban, ha részlegesen vagy erősen hidrolizált tápszert kapnak – összehasonlítva az intakt tehéntejfehérjét tartalmazó, tehéntejalapú tápszerrel tápláltakkal.

   A különböző hidrolizált tápszerek összehasonlító tanulmányaiból az is kiderül, hogy az erősen hidrolizált tápszerek hatékonyabbak az atópiás megbetegedés megelőzésében. További kutatások szükségesek annak megállapítására, hogy ezek a jótékony hatások kiterjednek-e a későbbi gyermekkorra ill. a serdülőkorra is. A hidrolizált tápszerek magasabb árát mindig figyelembe kell venni, amikor a használatukról döntünk. Az aminosav alapú tápszereket ezidáig nem vizsgálták az atópia megelőzés szempontjából.

5. Nincs meggyőző bizonyíték a szója alapú tápszerek allergia megelőzésre való használatával kapcsolatban.
6. Bár a szilárd táplálékok bevezetésével várni kell 4-6 hónapos korig, arra nincs meggyőző bizonyíték, hogy további késleltetés védő hatású lenne az atópiás betegség kialakulásával szemben, függetlenül attól, hogy a csecsemő tehéntejalapú tápszerrel vagy anyatejjel van táplálva. Ez igaz azokra az ételekre is, amiket egyébként erősen allergizálónak tartanak, mint pl. a hal, tojás, földimogyoró-fehérjét tartalmazó élelmiszerek.
7. Nincsenek elégséges adatok annak alátámasztására, hogy a 4-6 hónaposnál idősebb csecsemők esetében bármilyen diéta védő hatású lenne az atópiás megbetegedéssel szemben.
8. További kutatásokra van szükség ahhoz, hogy a csecsemőkori táplálkozás hosszútávú védő hatásait az atópiás megbetegedésekkel szemben megvizsgálják – különösen 4 évesnél idősebb gyerekek és felnőttek esetében.
9. Ez a cikk az atópiás megbetegedések megelőzésének ill. késleltetésének lehetőségeiről szól. Ha egy gyermeknél már kialakultak a tünetek, és ezek olyanok, amiket a táplálékkal elfogyasztott fehérjék okozhatnak (akár az anyatejen keresztül, akár a tápszerben, akár a kiegészítő ételekben lévő fehérjékről legyen szó), akkor szükség van arra, hogy ezeket kiiktassuk az étrendből. De ezzel a témával ez a cikk nem foglalkozik.

Magyar változat: dr. Kun Judit Gabriella, IBCLC

Irodalomjegyzék

1. Eichenfield LF, Hanifin JM, Beck LA, et al. Atopic dermatitis and asthma: parallels in the evolution of treatment. Pediatrics. 2003;111 :608 –616
2. Sicherer SH, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Prevalence of peanut and tree nut allergy in the United States determined by a random digit dial telephone survey: a 5-year follow-up study. J Allergy Clin Immunol. 2003;112 :1203 –1207
3. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics. 2000;106 :346 –349
4. Muraro A, Dreborg S, Halken S, et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part II: evaluation of methods in allergy prevention studies and sensitization markers. Definitions and diagnostic criteria of allergic diseases. Pediatr Allergy Immunol. 2004;15 :196 –205
5. Kramer MS, Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy and/or lactation for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3) :CD000133
6. Fälth-Magnusson K, Kjellman NI. Development of atopic disease in babies whose mothers were receiving exclusion diet during pregnancy: a randomized study. J Allergy Clin Immunol. 1987;80 :868 –875
7. Fälth-Magnusson K, Kjellman NI. Allergy prevention by maternal elimination diet during late pregnancy: a 5-year follow-up of a randomized study. J Allergy Clin Immunol. 1992;89 :709 –713
8. Lilja G, Dannaeus A, Fälth-Magnusson K, et al. Immune response of the atopic woman and fetus: effects of high- and low-dose food allergen intake during late pregnancy. Clin Allergy. 1988;18 :131 –142
9. Lilja G, Dannaeus A, Foucard T, Graff-Lonnevig V, Johansson SG, Oman H. Effects of maternal diet during late pregnancy and lactation on the development of atopic diseases in infants up to 18 months of age: in-vivo results. Clin Exp Allergy. 1989;19 :473 –479
10. Lilja G, Dannaeus A, Foucard T, Graff-Lonnevig V, Johansson SG, Oman H. Effects of maternal diet during late pregnancy and lactation on the development of IgE and egg- and milk-specific IgE and IgG antibodies in infants. Clin Exp Allergy. 1991;21 :195 –202
11. American Academy of Pediatrics. Food sensitivity. In: Kleinman RE, ed. Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2004:593 –607
12. Lack G, Fox D, Northstone K, Golding J; Avon Longitudinal Study of Parents and Children Study Team. Factors associated with the development of peanut allergy in childhood. N Engl J Med. 2003;348 :977 –985
13. Sorva R, Makinen-Kiljunen S, Juntunen-Backman K. Beta-lactoglobulin secretion in human milk varies widely after cow’s milk ingestion in mothers of infants with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 1994;93 :787 –792
14. Vadas P, Wai Y, Burks W, Perelman B. Detection of peanut allergens in breast milk of lactating women. JAMA. 2001;285 :1746 –1748
15. Cant A, Marsden RA, Kilshaw PJ. Egg and cows’ milk hypersensitivity in exclusively breast fed infants with eczema, and detection of egg protein in breast milk. Br Med J (Clin Res Ed). 1985;291 :932 –935
16. Businco L, Marchetti F, Pellegrini G, Cantani A, Perlini R. Prevention of atopic disease in “at-risk newborns” by prolonged breast-feeding. Ann Allergy. 1983;51 :296 –299
17. Lovegrove JA, Hampton SM, Morgan JB. The immunologic and long-term atopic outcome of infants born to women following a milk-free diet during pregnancy and lactation: a pilot study. Br J Nutr. 1994;71 :223 –238
18. Sigurs N, Hattevig G, Kjellman B. Maternal avoidance of eggs, cow’s milk, and fish during lactation: effect on allergic manifestations, skin-prick tests, and specific IgE antibodies in children at age 4 years. Pediatrics. 1992;89(4 pt 2) :735 –739
19. Hattevig G, Sigurs N, Kjellman B. Effects of maternal dietary avoidance during lactation on allergy in children at 10 years of age. Acta Paediatr. 1999;88 :7 –12
20. Järvinen KM, Makinen-Kiljunen S, Suomalainen H. Cow’s milk challenge through human milk evokes immune responses in infants with cow’s milk allergy. J Pediatr. 1999;135 :506 –512
21. Lifschitz CH, Hawkins HK, Guerra C, Byrd N. Anaphylactic shock due to cow’s milk protein hypersensitivity in a breast-fed infant. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1988;7 :141 –144
22. Muraro A, Dreborg S, Halken S, et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part III: critical review of published peer-reviewed observational and interventional studies and final recommendations. Pediatr Allergy Immunol. 2004;15 :291 –307
23. Kramer MS. Does breast feeding help protect against atopic disease? Biology, methodology, and golden jubilee of controversy. J Pediatr. 1988;112 :181 –190
24. Gdalevich M, Mimouoni D, David M, Mimouni M. Breast-feeding and the onset of atopic dermatitis in childhood: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Am Acad Dermatol. 2001;45 :520 –527
25. Ludvigsson JF, Mostrom M, Ludvigsson J, Duchen K. Exclusive breastfeeding and risk of atopic dermatitis in some 8300 infants. Pediatr Allergy Immunol. 2005;16 :201 –208
26. Kull I, Bohme M, Wahlgren CF, Nordvall L, Pershagen G, Wickman M. Breast-feeding reduces the risk for childhood eczema. J Allergy Clin Immunol. 2005;116 :657 –661
27. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1) :CD003517
28. Laubereau B, Brockow I, Zirngibl A, et al. Effect of breast-feeding on the development of atopic dermatitis during the first 3 years of life: results from the GINI-birth cohort study. J Pediatr. 2004;144 :602 –607
29. Schoetzau A, Filipiak-Pittroff B, Koletzko S, et al. Effect of exclusive breastfeeding and early solid food avoidance on the incidence of atopic dermatitis in high-risk infants at 1 year of age. Pediatr Allergy Immunol. 2002;13 :234 –242
30. von Berg A, Koletzko S, Grubl A, et al. The effect of hydrolyzed cow’s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial. J Allergy Clin Immunol. 2003;111 :533 –540
31. Bergmann RL, Diepgen TL, Kuss O, et al. Breastfeeding duration is a risk factor for atopic eczema. Clin Exp Allergy. 2002;32 :205 –209
32. Miyake Y, Yura A, Iki M. Breastfeeding and the prevalence of symptoms of allergic disorders in Japanese adolescents. Clin Exp Allergy. 2003;33 :312 –316
33. Purvis DJ, Thompson JM, Clark PM, et al. Risk factors for atopic dermatitis in New Zealand children at 3.5 years of age. Br J Dermatol. 2005:152; 742 –749
34. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr. 2001;139 :261 –266
35. Oddy WH. Breastfeeding and asthma in children: findings from a West Australian study. Breastfeed Rev. 2000;8(1) :5 –11
36. Kull I, Almqvist C, Lilja G, Pershagen G, Wickman M. Breast-feeding reduces the risk of asthma during the first 4 years of life. J Allergy Clin Immunol. 2004;114 :755 –760
37. Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD. Factors influencing the relation of infant feeding to asthma and recurrent wheeze in childhood. Thorax. 2001;56 :192 –197
38. Sears MR, Greene JM, Willan AR, et al. Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study. Lancet. 2002;360 :901 –907
39. Zeiger RS, Heller S. The development and prediction of atopy in high-risk children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance. J Allergy Clin Immunol. 1995;95 :1179 –1190
40. Duchen K, Casas R, Fageras-Bottcher M, Yu G, Bjorksen B. Human milk polyunsaturated long-chain fatty acids and secretory immunoglobulin A antibodies and early childhood allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2000;11 :29 –39
41. Osborn DA, Sinn J. Formulas containing hydrolyzed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4) :CD003664
42. Chirico G, Gasparoni A, Ciardelli L, De Amici M, Colombo A, Rondini G. Immunogenicity and antigenicity of a partially hydrolyzed cow’s milk infant formula. Allergy. 1997;52 :82 –88
43. Juvonen P, Mansson M, Andersson C, Jakobsson I. Allergy development and macromolecular absorption in infants with different feeding regimens during the first three days of life: a three-year prospective follow-up. Acta Paediatr. 1996;85 :1047 –1052
44. Mallet E, Henocq A. Long-term prevention of allergic diseases by using protein hydrolysate formula in at-risk infants. J Pediatr. 1992;121 :S95 –S100
45. Marini A, Agosti M, Motta G, Mosca F. Effects of a dietary and environmental prevention programme on the incidence of allergic symptoms in high atopic risk infants: three years’ follow-up. Acta Paediatr Suppl. 1996;414 :1 –21
46. Saarinen KM, Juntunen-Backman K, Järvenpää AL, et al. Breast-feeding and the development of cows’ milk protein allergy. Adv Exp Med Biol. 2000;478 :121 –130
47. Szajewska H, Albrecht P, Stoitiska B, Prochowska A, Gawecka A, Laskowska-Klita T. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas: the effect on growth rate, protein metabolism indices, and plasma amino acid concentrations. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32 :303 –309
48. Tsai YT, Chou CC, Hsieh KH. The effect of hypoallergenic formula on the occurrence of allergic diseases in high-risk infants. Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi. 1991;32 :137 –144
49. Vandenplas Y, Hauser B, Van den Borre C, Sacre L, Dab I. Effect of a whey hydrolysate prophylaxis of atopic disease. Ann Allergy. 1992;68 :419 –424
50. Vandenplas Y, Hauser B, Blecker U, et al. The nutritional value of a whey hydrolysate formula compared with a whey predominant formula in healthy infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1993;17 :92 –96
51. Willems R, Duchateau J, Magrez P, Denis R, Casimir G. Influence of hypoallergenic milk formula on the incidence of early allergic manifestations in infants predisposed to atopic diseases. Ann Allergy. 1993;71 :147 –150
52. de Seta L, Siani P, Cirillo G, Di Gruttola M, Cimaduomo L, Coletta S. The prevention of allergic diseases with a hypoallergenic formula: a follow-up at 24 months—the preliminary results [in Italian]. Pediatr Med Chir. 1994;16 :251 –254
53. Halken S, Hansen KS, Jacobsen HP, et al. Comparison of a partially hydrolyzed infant formula with two extensively hydrolyzed formulas for allergy prevention: a prospective, randomized study. Pediatr Allergy Immunol. 2000;11 :149 –161
54. Nentwich I, Michkova E, Nevoral J, Urbanek R. Szepfalusi Z. Cow’s milk-specific cellular and humoral immune responses and atopy skin symptoms in infants from atopic families fed a partially (pHF) or extensively (eFH) hydrolyzed infant formula. Allergy. 2001;56 :1144 –1156
55. Oldaeus G, Anjou K, Bjorksten B, Moran JR, Kjellman NI. Extensively and partially hydrolysed infant formulas for allergy prophylaxis. Arch Dis Child. 1997;77 :4 –10
56. Osborn DA, Sinn J. Soy formula for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3) :CD003741
57. Kajosaari M. Atopy prophylaxis in high-risk infants: prospective 5-year follow-up study of children with six months exclusive breastfeeding and solid food elimination. Adv Exp Med Biol. 1991;310 :453 –458
58. Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT. Asthma and infant diet. Arch Dis Child. 1983;58 :48 –51
59. Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT. Early solid feeding and recurrent childhood eczema: a 10-year longitudinal study. Pediatrics. 1990;86 :541 –546
60. Morgan J, Williams P, Norris F, Williams CM, Larkin M, Hampton S. Eczema and early solid feeding in preterm infants. Arch Dis Child. 2004;89 :309 –314
61. Zutavern A, von Mutius E, Harris J, et al. The introduction of solids in relation to asthma and eczema. Arch Dis Child. 2004;89 :303 –308
62. Zutavern A, Brockow I, Schaaf B, et al. Timing of solid food introduction in relation to atopic dermatitis and atopic sensitization: results from a prospective birth cohort study. Pediatrics. 2006;117 :401 –411
63. Poole JA, Barriga K, Leung DY, et al. Timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy. Pediatrics. 2006;117 :2175 –2182