A válogatós gyerek: rosszul evő totyogók és óvodások

A Kanadai Gyermekorvosok Társaságának gyakorlati útmutatója

Szerzők: Alexander KC Leung, Valérie Marchand, Reginald S Sauve; Canadian Paediatric Society, Nutrition and Gastroenterology Committee
Paediatr Child Health 17(8): 455-57

Kivonat

Azok az egy és öt év közötti gyermekek, akiket szüleik amiatt visznek orvoshoz, mert nem esznek rendesen, többségében egészségesek és az életkoruknak, növekedési ütemüknek megfelelő étvággyal rendelkeznek. A túlzott szülői elvárások szükségtelen aggodalmat eredményezhetnek, és az értelmetlen fegyelmezések, büntetések fokozhatják az ételek elutasítását. Részletes kórtörténet és általános fizikális vizsgálat szükséges az akut és krónikus betegségek kizárásához. Készíttessünk táplálkozási naplót és vizsgáljuk meg a gyermek étkezésére vonatkozó szülői elvárásokat. Amennyiben a gyermek evést "elutasító" magatartása irreális szülői elvárásokból ered, nyugtassuk meg a szülőket, valamint tájékoztassuk őket az ilyen életkorú gyermekek normális növekedéséről, fejlődéséről.

A kisgyermekkorúak körülbelül 25-35%-át tartják szüleik rosszevőnek, vagy válogatósnak.(1)(4) A szülő-gyerek konfliktus gyakori oka, hogy mit és mennyit eszik a kisgyermek, s ez rendkívüli aggodalmat okozhat a szülőknek. Pedig ezek a gyerekek többnyire az életkoruknak, növekedési ütemüknek megfelelő étvággyal rendelkeznek.(4) A gyermekgyógyászok és családorvosok ideális helyzetben vannak ahhoz, hogy segítsenek a szülőknek gyermekük hatékony táplálásának elsajátításában, valamint előzetes iránymutatást adhatnak, hogyan kerülhető el, hogy az étkező asztal minden alkalommal csatatérré váljon, illetve hogyan előzhető meg a hibás étkezési szokások kialakulása.

Forrás

Etiológia

Élete első évében a kisgyermek testtömege átlagosan 7 kg-mal, hossza pedig 21 cm-rel növekszik. A második életévben a növekedés nagyjából 2,3 kg és 12 cm, így a legtöbb gyermek két éves korára átlagosan 12,3 kg testsúlyt és 87 cm-es testhosszt ér el.(5) 2 és 5 éves kor között a súlygyarapodás lelassul. A legtöbb gyermek évi 1-2 kg-ot és 6-8 cm-t gyarapszik.(5) Ebben az időszakban csökken a gyermekek étvágya. Néhány szülő összetéveszti az átlagos súlyt (50. percentilis) a normál súllyal. Az sem szokatlan, hogy a gyermek súlya és magassága a normál (3. – 97. percentilis), sőt a középérték fölötti tartományban van, de a szülők ennél is többet várnak el. A kisebb termetű gyermekeknek valamivel kevesebb ételre lehet szükségük, mint nagyobb társaiknak.(4)

A legtöbb válogatós gyermek nem eredendően az. A szülők erőfeszítései, hogy a kisétkű gyermeket több étel elfogyasztására ösztönözzék, épp az ellenkező hatást válthatják ki. A gondozók nyomást gyakorolhatnak a gyerekekre azért, hogy többet egyenek, s közben figyelmen kívül hagyják az 1- 5 éves kor közötti élettani étvágycsökkenést.(4) A gyermekek étvágya elég szélsőségesen változik ezekben az években.(6) Bár a kisgyermekek által az egyes étkezésekkor elfogyasztott étel mennyisége nagy különbségeket mutathat, a naponta bevitt összes energiamennyiség nagyjából állandó. Az egészséges gyermekek rendkívül jól egyensúlyban tudják tartani energiaháztartásukat, amennyiben változatos, tápláló ételeket kapnak.(6) Azok a szülők, akik úgy vélik, hogy gyermekük túlságosan kicsi, vagy nem jut elegendő tápanyaghoz, általában túlreagálják a gyermek étvágyának változékonyságát.(7)

A kisgyermekkori autonómia-fejlődés része, hogy a gyermekek nemcsak önállóan szeretnek enni, hanem maguk is választják ki azokat az ételeket, amiket enni kívánnak. Ha kényszerítik őket az evésre, vagy nyomást gyakorolnak rájuk, a gyermekek autonómia igénye sérül, ami az étel elutasítását válthatja ki.(7)

A kisgyermekek jellemőzen neofóbok: nem szeretik az új ételeket (8), amit a szülők úgy értelmezhetnek, hogy a gyerek válogatós. Ennek ellenére, az új ételek kezdeti elutasítása után, a többszöri és semleges bemutatás során a gyermekek idővel elfogadják az új ételeket.

A különféle italok (pl. tej, gyümölcslé) vagy édességek túlzott fogyasztása egyrészt csökkenti a gyermekek ételek utáni étvágyát, másrészt kiszorítják a kalória- és tápanyagdúsabb ételeket, ami egyes gyermekeknél akár a növekedés visszaeséséhez is vezethet. Az étkezések közötti nassolás szintén befolyásolhatja a gyermek étvágyát.

Vannak olyan gyermekek, akik az étel elutasítását figyelem-felkeltésre használják.(4) Ez a viselkedés jelezheti a szülő-gyermek kapcsolat zavarát.(7) A diszfunkcionális családi környezet bizonyítottan fordított arányban áll a gyermekek táplálék-bevitelével.(12)

Az étel elutasításában a nem megfelelő táplálási szokások is szerepet játszhatnak. A fenyítés, noszogatás, szidalmazás, büntetés, könyörgés, zsarolás, vagy a kényszerítés inkább csökkenti, mint növeli a bevitt táplálék mennyiségét.(8)(13) Ezzel szemben a szóbeli dícséret és a szerető gondoskodás jótékonyan hat az ételek megszerettetésére.(4)(13)

A legtöbb gyerek szeret utánozni másokat. A család és pajtásai modellként szolgálnak a gyermek étkezési szokásainak és ételpreferenciájának kialakulásában. Ha egy családtag, vagy egy másik gyerek elutasít egy ételt, a kisgyerek utánozhatja ezt.(4) A család, vagy egy kortárs csoport meghozhatja a vonakodó gyermek evési kedvét és elősegítheti az új, változatos ételek elfogadását.(14)

Az étkezés légköre befolyásolja a gyermek evéshez való viszonyulását. A példamutatás és elfogadás jótékony, míg az unszolás és a veszekedés kártékony hatással bír.(15) Ha a gyermektől olyan viselkedést és étkezési szabályok betartását várják el, ami az életkorának nem megfelelő, az szintén megzavarhatja a gyermek evési hajlandóságát.

Orvosi vizsgálat

A részletes anamnézis felvétele elengedhetetlen ahhoz, hogy megállapíthassuk, vajon az étel visszautasításának hátterében szervi okok vagy fiziológiás étvágycsökkenés áll-e. Egy 3-7 napos részletes étrend napló segíthet megbecsülni a gyermek kalóriabevitelét. Ebben a tipikus adag mennyiségeket, az étkezés idejére fordított időt és az étkezés közbeni légkört is le kell jegyezni. Ha egyfajta ételt az egyik nap jóízűen elfogyaszt a gyermek, a másik nap viszont elutasítja, lehet, hogy mi várunk el túl sokat tőle.(4) Hiszen, ha az étvágytalanság betegség tünete volna, akkor ez hirtelen következne be és minden ételre kiterjedne. Teljeskörű anamnézis felvétel szükséges ahhoz, hogy kizárjuk a sokféle akut és krónikus betegséget, amelyek anorexiával párosulnak. Figyelembe kell vennünk azt is, hogy bizonyos gyógyszerek szintén étvágytalanságot idéznek elő.

Alapos fizikális vizsgálat szükséges ahhoz is, hogy felismerjük az alultápláltság tüneteit, illetőleg, hogy kizárjunk az étvágy csökkenésében még feltáratlan okokat. Ehhez pontos mérésekre van szükség: egy korábban rögzített eredménnyel össze kell vetnünk a gyermek aktuális magasságát és testsúlyát, valamint meg kell határoznunk a gyermek testtömeg -magasság arányát vagy a testtömeg indexét. Abban az esetben, ha a gyermek jól néz ki és normálisan növekszik, az étel elutasításában pszichológiai okokra kell gondolnunk. Bár a fizikális vizsgálat rendszerint igazolja, hogy a gyermek egészséges, a szülőket nem győzi meg a megnyugtatás, ha azt nem előzi meg a gyermek alapos kivizsgálása.

Kezelés

Amikor csak lehetséges, az étel elutasításának kiváltó okait kell kezelni. Amennyiben az étel elutasítása irreális szülői elvárások következménye, a következő tanácsok segíthetnek:

  1. Nyugtassuk meg a szülőket, hogy az étvágy csökkenése normális a kettő és ötéves kor között: a táplálékbevitelük azért mérséklődik, mert így alkalmazkodik az ebben az életszakaszban lassúbb növekedéshez.
  2. Értessük meg a szülőkkel, hogy bár ők választják ki, hogy mit tesznek a gyermekük tányérjára, azt viszont a gyermek dönti el, hogy mennyit eszik a felkínált ételből.(7) Más szóval, a szülőknek a gyermek életkorának megfelelő textúrájú és ízű, tápláló ételeket kell felkínálniuk a főétkezések és kisétkezések alkalmával, de engedniük kell, hogy a gyermek maga döntse el, hogy mit és mennyit eszik. A szülőktől ez rugalmasságot kíván abból a szempontból is, hogy az ésszerűség határain belül és amíg a gyermek normálisan fejlődik, engedjenek a gyermek választásának. A totyogó korúak annak ellenére képesek fenntartani a folyamatos növekedést, hogy a táplálékbevitelük napról napra jelentősen ingadozhat.
  3. Hangsúlyozzuk, hogy kezdetben jó, ha étkezésekkor mindegyik ételből kis adagokat teszünk a gyermek elé. Alapelvként elmondható, hogy minden ételből annyi evőkanálnyival kínáljuk, ahány éves a gyermek, amihez még szedhetünk, ha a gyerek kér.(15) Ha mindent megevett a tányérról, még mindig repetázhat.
  4. Tudatosítsuk a szülőkben, hogy a tízórai, illetve uzsonna ideje a főétkezések közötti félidőre essen, ami azonban ki is hagyható, ha ennek ideje vagy mennyisége befolyásolná a gyermek étvágyát a következő főétkezéskor. Kisétkezésre magas tápanyagtartalmú ételeket kínáljunk. Gyümölcslé nem javasolt tízóraihoz vagy uzsonnához. A gyerekeknek nem szabadna egész nap rágcsálniuk, sem túl sok tejet és gyümölcslevet fogyasztaniuk, ezek ugyanis azzal a következménnyel járnak, hogy a főétkezéskor kevesebbet esznek.
  5. Emlékeztessük a szülőket arra, hogy az étkezés örömteli dolog. Se kényszerítéssel, se hízelgéssel ne próbáljuk ösztönözni a gyerekeket az evésre.(14) (17) A zsarolás, fenyegetés és büntetés végképp kerülendő a helyes étkezési szokások kialakításában.
  6. Mondjuk el a szülőknek, hogy kisgyermekkorban lévő gyermeküket ne ültessék 20 percnél hosszabb ideig az asztalnál.(14) Amint az étkezés befejeződött, vegyék is el az ételeket az asztalról(18) és csak a legközelebbi étkezésnél vagy uzsonnára ajánlják fel újra.(18) Íly módon elég valószínűtlen, hogy a következő étkezéskor a gyermek ne akarna enni.(3)
  7. Emeljük ki, hogy a gyermekeknek mozgásra és játékra van szükségük ahhoz, hogy növekedjen az étvágyuk. Azt is mondjuk el azonban, hogy a kimerült, vagy túlpörgött gyermek kevesebbet eszik.(16) Ezért jó, ha 10-15 perccel az evés megkezdése előtt szólunk a gyerekeknek, hogy felkészülhessenek és lenyugodhassanak az étkezésig.
  8. Emlékeztessük a szülőket arra, hogy játékok, könyvek és a tévé figyelemelterelőek, ezért nem megengedettek az étkezések során.(4)(19)
  9. A szülők csak a gyermek életkorának megfelelő viselkedést várhatják el az asztalnál is. Legyen az étkezés örömteli családi együttlét, ezért ajánlatos, hogy a szülők a fegyelmezést ne az étkezések idején gyakorolják. Egy síró, vagy megbántott gyermek valószínűleg nem fog jól enni.
  10. A családdal való együttevés a kisgyermekek számára nemcsak örömteli társas élményt jelent, hanem lehetőséget is az utánzással történő tanulásra. A gyermekek örülnek a családtagok jelenlétének és fogyasztásuk függ is a felnőttek jelenlététől.(7) Éppen ezért a családtagoknak, amennyiszer csak lehet, együtt kellene étkezniük.
  11. Az étvágygerjesztők, mint pl. a cyproheptadin (Peritol) általánosságban nem javallottak akkor, ha az egyetlen tünet az étel elutasítása, és sohasem javasolhatók azért, hogy eloszlassák a szülői aggodalmakat. Vitaminok vagy ásványianyag kiegészítők abban az esetben javasolhatók, ha a gyermek étrendjének minősége nem kielégítő. Abban az esetben azonban, ha a kisgyermek szépen nő, semmi szükség a gyermekek számára kifejlesztett étrendkiegészítőkre vagy tápszerekre, ezek ugyanis nem helyettesítik az egészséges ételeket, amiket – többek között – a Kanadai Élelmiszer Útmutató is javasol. (www.healthcanada.gc.ca/foodguide).

Fordította: László Nóra

Felhasznált irodalom

  1. Burklow KA, Phelps AN, Schultz JR, McConnell K, Rudolph C. Classifying complex pediatric feeding disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;27(2):143-7.
  2. Reau NR, Senturia YD, Lebailly SA, Christoffel, KK; Pediatric Practice Research Group. Infant and toddler feeding patterns and problems: Normative data and a new direction. J Dev Behav Pediatr 1996;17(3):149-53.
  3. Satter E. The feeding relationship: Problems and interventions. J Pediatr 1990;117(2 Pt 2): S181-9.
  4. Leung AK, Robson WL. The toddler who does not eat. Am Fam Physician 1994;49(8):1789-800.
  5. Needlman RD. Growth and development. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th edn. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000: pp. 23-50.
  6. Birch LL, Johnson SL, Andresen G, Peters JC, Schulte MC. The variability of young children’s energy intake. N Engl J Med 1991;324(4):232-5.
  7. Satter E. Feeding dynamics: Helping children to eat well. J Pediatr Health Care 1995;9(4):178-84.
  8. Cerro N, Zeunert S, Simmer KN, Daniels LA. Eating behaviour of children 1.5-3.5 years born preterm: Parents’ perceptions. J Paediatr Child Health 2002;38(1):72-8.
  9. Birch LL, Marlin DW. I don’t like it; I never tried it: Effects of exposure on two-year-old children’s food preferences. Appetite 1982;3(4):353-60.
  10. Dennison BA. Fruit juice consumption by infants and children: A review. J Am Coll Nutr 1996;15(5 Suppl):4S-11S.
  11. Smith MM, Lifshitz F. Excess fruit juice consumption as a contributing factor in nonorganic failure to thrive. Pediatrics 1994;93(3):438-43.
  12. Kintner M, Boss PG, Johnson N. The relationship between dysfunctional family environments and family member food intake. J Marriage Fam 1981;43(3):633-41.
  13. Carruth BR, Skinner J, Houck K, Moran J 3rd, Coletta F, Ott D. The phenomenon of “picky eater”: A behavioral marker in eating patterns of toddlers. J Am Coll Nutr 1998;17(2):180-6.
  14. Skuse D. Identification and management of problem eaters. Arch Dis Child 1993;69(5):604-8.
  15. Birch LL, Marlin DW, Rotter J. Eating as the “means” activity in a contingency: Effects on young children’s food preference. Child Dev 1984;55(2):431-9.
  16. Shea S, Stein AD, Basch CE, Contento IR, Zybert P. Variability and self-regulation of energy intake in young children in their everyday environment. Pediatrics 1992;90(4):542-46.
  17. Gottesman MM. Helping toddlers eat well. J Pediatr Health Care 2002;16(2):92-6.
  18. Finney JW. Preventing common feeding problems in infants and young children. Pediatr Clin North Am 1986;33(4):775-88.
  19. Douglas J. ‘Why won’t my toddler eat’? Practitioner 1998;242(1588):516, 520-2.

Záró megjegyzés: Az állásfoglalásban megfogalmazott ajánlások nem képezik egy kezelés vagy eljárás egyetlen követhető módját. Az egyéni körülmények figyelembevéltelével végrehajtott változtatások megfelelőek lehetnek. Az internetcímek a kiadás időpontjában érvényesek.